La PMA, c’est quoi ? Les différents protocoles de procréation médicalement assistée

Lorsque les essais bébé s’éternisent, la PMA semble être une option aussi prometteuse que vertigineuse : examens, injections, hormones de synthèse, rapports programmés, insémination, voire fécondation dans un tube à essais, médecins en blouse blanche… tout ceci peut être très intimidant, et donner un peu le tournis, la sensation qu’on ne va pas savoir comment prendre les choses en main, voire être dépossédée de son projet bébé.

Dans cet article, on va faire le point sur tous les protocoles existants, leur déroulé et dans quels cas ils peuvent être proposés ; nous allons aussi vous expliquer comment, pas à pas, un protocole PMA démarre et se déroule, et voir ensemble comment vous, vous pouvez influer sur les chances de réussite de votre parcours ! 🙂

Bref on va dédiaboliser la PMA, pour vous permettre de l’aborder le plus objectivement possible, le cas échéant <3

🎧🍿 Et pour compléter la lecture de cet article, on ne peut que vous recommander l’écoute de cet épisode de podcast, dans lequel le Dr Imane Lalami nous explique, concrètement et avec son expertise de médecin, en quoi consistent les différents protocoles de PMA !

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La PMA, ou Procréation médicalement assistée

La Procréation Médicalement Assistée (PMA) regroupe l’ensemble des techniques médicales et hormonales qui permettent aux personnes ou couples ayant des difficultés à concevoir naturellement de réaliser un projet de grossesse.

Plusieurs techniques existent, comme la stimulation ovarienne (qui, par définition, n’est pas encore de la PMA, mais est souvent considérée comme sa 1e étape), l’insémination artificielle, la FIV (ou fécondation in vitro), ou encore le don de sperme ou le don d’ovocytes.

On appelle également la PMA Assistance médicale à la procréation (AMP), donc ne soyez pas surpris si vous voyez ce terme dans votre dossier médical ou dans les articles que vous consultez en ligne 🙂

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Qui a le droit à une PMA ?

En France, depuis la révision de la loi de Bioéthique de 2022, la PMA est accessible à toute femme en âge de procréer, qu’elle soit :

• en couple hétérosexuel
• en couple avec une femme
• seule

Des limites d’âge sont fixées pour bénéficier d’une prise en charge par l’Assurance Maladie :

• 45 ans maximum pour la femme qui porte l’enfant (43 ans au moment de l’inscription)
• 60 ans maximum pour l’homme qui fournit ses gamètes

On ne parle quasiment que des femmes dans les critères d’accès de la PMA, car c’est la femme qui va “subir” les protocoles, que l’infertilité soit d’origine féminine, masculine ou mixte.

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Dans quels cas la PMA est préconisée ?

Bien que la procréation médicalement assistée soit accessible à toutes, elle est bien sûr préconisée dans certains cas précis.

Infertilité féminine

La PMA peut être proposée lorsqu’une femme présente :

• Des troubles hormonaux : SOPK, aménorrhée, insuffisance ovarienne précoce (IOP), empêchant une ovulation régulière ou une maturation correcte des ovocytes
• Un obstacle mécanique : des trompes bouchées, une endométriose sévère, un utérus bicorne, cloisonné ou autre
• Une maladie génétique potentiellement transmissible à son enfant
• Une infertilité inexpliquée : tous les résultats (imagerie, bilan hormonal) sont normaux, mais la grossesse ne vient pas, au bout de plusieurs mois d’essais. Cette situation touche 10 à 15 % des couples.

Infertilité masculine

On ne le sait pas toujours, mais près de la moitié des problèmes de fertilité d’un couple viennent au moins en partie d’un facteur masculin ! Voici les principales situations où une PMA peut être indiquée :

• Un spermogramme anormal : la forme, la vitalité, le nombre et/ou la mobilité des spermatozoïdes sont en dessous des normes attendues, et surtout les résultats ne s’améliorent pas d’un spermogramme à l’autre ! En effet, la qualité du sperme et des spermatozoïdes peut être grandement améliorée en quelques mois si l’hygiène de vie est meilleure 🙂 Néanmoins, la qualité du sperme peut également être impactée par des facteurs génétiques ou hormonaux, par exemple, ou trop sévèrement diminuée.
• Un souci anatomique, au niveau de l’appareil reproducteur : les testicules non descendus dans l’enfance (cryptorchidie), ou une absence congénitale des canaux déférents, par exemple.
• Une anomalie génétique : syndrome de Klinefelter, mutations du gène MTHFR ou CFTR (entre autres !)

Enfin, on peut proposer un protocole PMA à un homme pouvant, lui aussi, transmettre une maladie génétique grave à son enfant.

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PMA : quelles sont les démarches à faire, et à qui s’adresser ?

En France, lorsqu’un couple ou une femme souhaite intégrer le processus d’un parcours PMA, plusieurs étapes sont nécessaires. Voici le déroulé classique :

• Tout d’abord, il faut prendre rendez-vous dans un centre PMA agréé par l’ Agence de la Biomédecine (public ou privé). Vous pouvez retrouver le centre le plus proche de chez vous sur le site de l’Agence de la Biomédecine.
• Ensuite, les bilans initiaux seront réalisés (bilan hormonal, examens d’imagerie, spermogramme) pour comprendre d’où peut venir le problème.
• Le parcours comporte également plusieurs entretiens (gynécologue, biologiste, psychologue, etc.), durant lesquels l’équipe médicale présente les différents protocoles, leurs chances de réussite et leurs éventuels effets secondaires.

Le couple/la femme doit ensuite respecter un délai légal de réflexion d’un mois, et confirmer sa volonté de partir en PMA par écrit.

• À la suite de cela, on procède au choix du protocole (insémination artificielle, FIV, stimulation, etc.)
• Et à son lancement !

Il faut savoir que parfois, une inscription sur liste d’attente est nécessaire et qu’il y a généralement des délais de plusieurs mois entre la prise de la décision d’essayer une PMA et son lancement. Ces délais peuvent également être allongés si la femme/le couple a recours au don d’ovocytes ou au don de sperme.

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Stimulation, FIV, insémination artificielle : quelles sont les différences ?

La PMA est un univers assez particulier et surtout, très technique ! Voici les principaux protocoles, afin que vous puissiez y voir plus clair 🙂

Stimulation ovarienne

La stimulation ovarienne peut être recommandée aux femmes présentant des troubles hormonaux et d’ovulation, avec un cycle totalement à l’arrêt depuis minimum 3 mois (aménorrhée) ou anormalement long (en cas de SOPK, par exemple). Le bébé est conçu par fécondation naturelle (dans le corps, via rapport ou insémination), mais grâce à une ovulation provoquée médicalement, au bon moment.

En conséquence, la stimulation simple n’entre pas dans le cadre de la PMA proprement dite, dès lors qu’elle peut être réalisée par tout gynécologue “en ville”, pas forcément en centre PMA.

Généralement, on préconise le recours au Clomid, qui est un anti-œstrogène de la famille des SERM (modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes) : il agit au niveau de l’hypothalamus (le grand chef d’orchestre du cycle menstruel dans le cerveau) en bloquant le rétrocontrôle négatif des œstrogènes. Pour faire simple, le Clomid leurre le cerveau, qui croit qu’il n’y a pas assez d’œstrogènes : en réponse, il augmente la sécrétion de GnRH, ce qui stimule la sécrétion de FSH/LH et donc la croissance folliculaire.

À noter que certains centres utilisent aujourd’hui le Letrozole (Femara®) en alternative au Clomid, surtout en cas de SOPK (pour éviter les sur-stimulations), mais aussi parce que le Létrozole n’assèche pas la glaire cervicale (qui est un effet secondaire reconnu du Clomid).

Le Clomid (ou Létrozole) est la plupart du temps complété par une injection d’Ovitrelle, contenant de la beta hCG recombinante, qui imite la LH. Pour rappel, le pic de LH déclenche l’ovulation, mais, comme dans la vraie vie, cette afflux massif de LH ne garantit pas qu’elle a effectivement eu lieu. Ainsi, on provoque l’ovulation, mais il faut la confirmer par ailleurs (température, échographie, prise de sang). En effet, parfois, les dosages peuvent être trop faibles ou mal absorbés, ou le follicule n’était pas apte à ovuler malgré la stimulation :s Sans oublier le « syndrome du follicule vide » (« empty follicle syndrome »), survenant dans environ 1 à 5 % des cycles avec pic induit : dans ce cas, aucun ovocyte n’est récupéré malgré un follicule mature visuellement.

Dans certains cas, notamment quand le Clomid ou le Létrozole ne suffisent pas ou que la réponse ovarienne est insuffisante, les médecins peuvent proposer une stimulation par gonadotrophines en injection, comme le Gonal-F® ou le Puregon® (qui contiennent de la FSH recombinante). Contrairement au Clomid, qui stimule la production de FSH de manière indirecte, ces médicaments fournissent directement de la FSH : cela permet de maîtriser finement la dose administrée, en l’ajustant en fonction de la réponse ovarienne observée à l’échographie. Cette stimulation “injectable” est plus physiologique, mais aussi plus coûteuse et contraignante (injections quotidiennes, surveillance plus rapprochée). Elle augmente aussi le risque de réponse excessive (avec plusieurs follicules mûrs), d’où la vigilance nécessaire. L’objectif reste un déclenchement d’ovulation unique ou contrôlée, suivi de rapports programmés ou d’une insémination intra-utérine.

Parfois, dans les protocoles plus complexes et des parcours plus longs, l’équipe médicale peut aussi avoir recours à des analogues de la GnRH (Décapeptyl®, Synarel®, Suprefact®, en injection ou en spray nasal). La GnRH est l’hormone envoyée par l’hypothalamus à l’hypophyse pour déclencher le cycle menstruel : les analogues à la GnRH provoquent ainsi un vrai pic de LH (à la place d’Ovitrelle) et/ou vont bloquer l’ovulation naturelle, afin de tout contrôler et limiter les risques de sur-stimulation (car la stimulation est plus courte dans le temps).

Pour imager, le Clomid est un amplificateur hormonal, quand les agonistes sont des manipulateurs du cycle : ils dérèglent volontairement le système, d’abord pour stimuler, puis pour éteindre la machine (ou pour déclencher précisément l’ovulation au moment voulu).

L’un des inconvénients des agonistes, c’est qu’ensuite, la phase post-ovulatoire est souvent plus fragile : les médecins peuvent préconiser donc une forte supplémentation en progestérone après l’ovulation, voire pas de transfert frais sur le cycle stimulé (dans ce cas, les embryons sont congelés pour un transfert différé, sur le cycle suivant).

En résumé :

• Le Clomid stimule la pousse d’un follicule en leurrant le cerveau pour qu’il produise davantage de FSH.
• Si besoin, les gonadotrophines apporte directement de la FSH aux ovaires, pour favoriser la maturation folliculaire
• L’Ovitrelle déclenche l’ovulation de façon contrôlée (quand tout se passe bien).
• Les agonistes de la GnRH déclenchent aussi, mais sont réservés à des cas où il faut plus de contrôle ou limiter les risques de sur-stimulation.

Insémination artificielle

L’insémination artificielle consiste à déposer les spermatozoïdes directement dans l’utérus à l’aide d’un petit cathéter souple, au moment de l’ovulation. L’objectif est de rapprocher au maximum les gamètes, pour faciliter la rencontre entre le spermatozoïde et l’ovocyte !

Elle est notamment proposée :

• aux couples de femmes,
• aux couples en situation d’infertilité inexpliquée,
• aux femmes ayant des troubles de l’ovulation,
• aux couples dans lesquels l’homme présente un sperme moyennement altéré,
• si la glaire cervicale est absente ou trop acide (le pH de la glaire cervicale doit être basique pour protéger les spermatozoïdes et favoriser la fécondation),
• en cas de vaginisme ou de douleurs sévères pendant les rapports (dyspareunies).

L’insémination peut être couplée à la stimulation ovarienne : quand les follicules sont prêts, une injection d’Ovitrelle est réalisée et environ 36 heures plus tard, on procède au recueil puis à l’insémination du sperme du conjoint ou d’un donneur. On parle d’IAC (Insémination avec sperme du conjoint) ou d’IAD (Insémination avec donneur).

On prépare le sperme en laboratoire, puis il est injecté dans l’utérus de la femme. Ensuite, la fécondation se fait naturellement dans la trompe utérine !

Fécondation in vitro (FIV)

Dans le cas d’une fécondation in vitro, la fécondation n’a pas lieu dans le corps de la femme, mais est réalisée en laboratoire, sous le contrôle d’un biologiste.

La FIV est notamment proposée :

• En cas de trompes bouchées ou endommagées,
• En cas d’ endométriose sévère (elle peut altérer la fonction des trompes, des ovaires),
• En cas de spermogramme très altéré,
• En cas d’insuffisance ovarienne précoce légère/modérée,
• Après 3 à 6 inséminations sans succès,
• Après un cancer,
• Quand les ovaires ne répondent plus ou en cas d’anomalie génétique non contournable.

La FIV commence par une stimulation hormonale pour faire mûrir plusieurs follicules en même temps.
L’objectif ? Obtenir plusieurs ovocytes de bonne qualité, plutôt qu’un seul comme dans un cycle naturel. 

La stimulation est donc bien plus puissante que lors d’une stimulation simple, puisque ce n’est pas un follicule que l’on veut faire maturer, mais idéalement des dizaines !

Quand les follicules atteignent la bonne taille (généralement supérieure à 17 mm), un déclenchement est réalisé (avec Ovitrelle ou un agoniste), puis une ponction ovarienne est programmée environ 36h plus tard. Elle a en général lieu sous anesthésie générale, même si elle peut parfois être sous anesthésie locale. C’est une intervention loin d’être anodine pour la femme, aussi bien physiquement qu’émotionnellement. 

En parallèle, le sperme du conjoint ou du donneur est recueilli et les deux gamètes sont mises en contact dans une éprouvette. En réalité, on fait plusieurs « mises en contact » pour maximiser les chances de réussite et on peut congeler des embryons après FIV si plusieurs fécondations sont réussies !

En cas de très mauvais spermogramme, l’équipe médicale peut recourir à la FIV ICSI : dans ce cas, le médecin prélève le sperme, puis l’analyse au microscope pour sélectionner les meilleurs pour la fécondation, afin de maximiser les chances de réussite. Ensuite, on fait une micro-injection dans l’ovocyte pour implanter le spermatozoïde, après une sélection fine au microscope.

Après la fécondation, les embryons sont cultivés pendant 2 à 5 jours, puis transférés dans l’utérus via un petit cathéter, comme pour une insémination.

Le don de gamètes (don de sperme et don d’ovocytes)

Dans certains cas d’infertilité, la réserve ovarienne peut être trop basse ou altérée pour permettre une ovulation de qualité suffisante pour aboutir à une grossesse. Chez l’homme, un spermogramme peut signaler un manque de spermatozoïdes, ou bien une trop faible proportion de spermatozoïdes vivants, bien formés et/ou mobiles. Une femme seule ou un couple de femmes peut également avoir besoin d’un donneur pour réaliser son projet de maternité !

Dans ces trois cas, et selon un protocole très encadré, il est possible pour la femme/le couple de recevoir un don de sperme ou un don d’ovocytes, voire un double don.

Pour aller plus loin sur ces protocoles et écouter les témoignages précieux de femmes qui ont eu recours au don de gamètes, on vous renvoie sur les articles dédiés à deux sujets, qui méritaient une page à part entière 🙂

Accueil d’embryon

Enfin, depuis la loi Bioéthique de 2004 il est également possible de recevoir un embryon d’un couple donneur (issus d’une FIV que les donneurs décident de donner, notamment). L’accueil d’embryon peut être préconisé lorsque les deux membres du couple ont des troubles de la fertilité, ou en cas de risque génétique chez les deux.

Dans ce cas, l’embryon est directement implanté dans l’utérus de la future maman, comme pour une FIV classique.

Quand on sait que la grossesse naturelle est une prouesse du système immunitaire, qui accepte l’embryon alors qu’il lui est 50% étranger, on peut se demander comment un embryon ayant un ADN totalement différent de celui de la maman peut s’implanter ? En réalité, le système immunitaire est finement régulé dans l’utérus pour permettre, sur une fenêtre de temps très précise (la fenêtre d’implantation, qui ne dure que quelques jours par cycle), l’acceptation de ce « corps étranger ». C’est fou, n’est-ce pas ?

Au delà du rejet de l’embryon par le système immunitaire, les challenges de l’accueil d’embryon résident plutôt dans :

• la qualité de l’endomètre (épaisseur, vascularisation)
• la synchronisation parfaite entre l’endomètre et le stade de développement embryonnaire
• la qualité de l’embryon transféré.

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Et après la PMA ?

Une fois le protocole effectué, il faut attendre 14 jours environ après l’ovulation ou le transfert pour faire un test de grossesse (de préférence sanguin), permettant de savoir si les beta hCG sont sécrétés et si une grossesse est lancée ! On sait que ce délai d’attente peut être émotionnellement très long, mais il est nécessaire, car c’est le temps qu’il faut à l’embryon (ou plutôt à son trophoblaste) pour sécréter suffisamment de bêta hCG détectables par un test :s

Pendant ce temps, il est possible de ressentir des symptômes tels que des ballonnements, tiraillements ovariens/utérins, fatigue, seins tendus, nausées, etc. : ces derniers ne sont pas forcément liés à une nidation ou à l’arrivée imminente des règles en cas d’échec d’implantation, mais peuvent être provoqués par le protocole en lui-même (traitement pour la stimulation hormonale, progestérone prescrite en phase lutéale si besoin, etc.). Cela dit, certaines femmes n’ont pas d’effets secondaires !

À noter que l‘injection d’Ovitrelle, qui contient de la beta hCG recombinante, peut fausser un test de grossesse pendant 8 à 12 jours après l’injection.

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Pourquoi certaines femmes choisissent une PMA à l’étranger ?

Une proportion non négligeable de couples/femmes décident de partir à l’étranger pour réaliser leur parcours PMA !

Tout d’abord pour des raisons pratiques :

• Les délais d’attente peuvent être beaucoup plus courts qu’en France, notamment pour le don d’ovocytes ou de spermatozoïdes.
• Dans certains pays (ex : Espagne, République tchèque, Danemark, etc.), il est aussi possible de choisir certaines caractéristiques non médicales du donneur ou de la donneuse : couleur des yeux, des cheveux, origine ethnique, etc. Toutefois, cela reste une préférence générale et non une “commande personnalisée”, et la sélection se fait toujours dans le cadre des pratiques du centre.

Par ailleurs, certains pays donnent accès au DPI (diagnostic pré-implantatoire), qui n’est autorisé en France qu’en cas de risque avéré de maladie génétique grave. Pourtant, dans d’autres pays, le DPI est utilisé aussi pour détecter des anomalies chromosomiques (comme la trisomie 21), améliorer la sélection embryonnaire, ou dans le cadre d’échecs de FIV répétés. Cela reste le seul examen permettant d’analyser les chromosomes d’un embryon avant implantation : toutefois, même un embryon chromosomiquement normal n’a pas 100 % de chances de s’implanter, donc cela n’augure pas forcément des chances de nidation ! Mais pour une femme ayant subi plusieurs arrêts de grossesse, ce test peut être sécurisant, pour réduire les risques d’en revivre un, si la raison était chromosomique <3.

La GPA est également possible dans certains pays, comme la Belgique ou les Etats Unis.

Dans ce cas, les seules précautions à prendre sont la reconnaissance juridique de l’enfant à naître en France (elle doit être anticipée et peut nécessiter une procédure administrative ou judiciaire), mais également la qualité médicale des soins. Par ailleurs, il faut garder en tête que la Sécurité Sociale ne prend en charge que les actes qu’elle rembourse déjà en France, les autres examens comme le DPI ne sont pas remboursés.

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Quelles sont les chances de réussite d’une PMA ?

Il est assez difficile de définir les chances de réussite d’une PMA, chaque parcours étant unique, mais voici quelques points de repère !

Par âge et par technique

• Les chances de réussite d’une PMA par âge : environ 20-25% avant 35 ans, et 10-15% à 40 ans
• Selon la technique : les chances de réussite d’une insémination sont d’environ 10% et celles d’une FIV de 22% par cycle.

Il faut par ailleurs savoir que l’IMC, la qualité embryonnaire et surtout, l’hygiène de vie sont clairement des facteurs de réussite !

Ne pas sous-estimer l’impact de l’hygiène de vie !

Si vous êtes en parcours PMA, vous avez aussi les cartes en main pour optimiser vos chances : prendre soin de votre alimentation, bien dormir, faire un peu de sport et choisir un complément alimentaire en pré-conception contenant du zinc et de la vitamine B9 méthylée (entre autres) sont autant d’atouts dans votre manche ! Prendre des antioxydants en parallèle peut également être une bonne idée, pour favoriser la qualité des gamètes. 

Côté masculin, il est clair que de bonnes habitudes quotidiennes permettent d’améliorer les résultats des spermogrammes : antioxydants, zinc et vitamine B9 sont tout aussi bénéfiques que chez la femme, tout comme l’éviction du tabac et de l’alcool (entre autres !) 🙂

Si vous le souhaitez, vous trouverez deux études en bas de cet article à ce sujet ! Et sachez que cela fait partie des axes que l’on travaille en profondeur dans le Fertility Club, en plus d’être là pour vous sur le plan émotionnel <3

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Pour résumer – Questions fréquentes

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Voici les choses essentielles à connaître sur la PMA, la procréation médicalement assistée : on espère sincèrement que cet article vous permet de vous sentir mieux « armée » et de bien comprendre les tenants et les aboutissants de chaque protocole, qu’il s’agisse d’une FIV, d’une insémination, ou d’une stimulation ovarienne, par exemple.

Si vous êtes concernés, on vous envoie toute notre force et toutes nos bonnes ondes, car on sait à quel point cela peut être éprouvant et déstabilisant. Mais on est de tout coeur avec vous ! Et si vous ressentez le besoin d’être accompagnée sur votre hygiène de vie en parallèle, pour mettre toutes les chances de votre côté, voici les infos concernant le Fertility Club, notre programme d’accompagnement à destination des femmes/couples qui, justement, veulent travailler en ce sens 🙂

Et si vous avez d’autres questions, on est à votre disposition en commentaire !